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COVID-19 第三劑 BNT/莫德納施打登記(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ 行動電話
市話	() #
※ 第一劑疫苗施打日期	請參閱健保卡或是COVID-19疫苗接種紀錄卡
※ 第一劑施打的疫苗名稱
※ 第二劑疫苗施打日期：	請參閱健保卡或是COVID-19疫苗接種紀錄卡
※ 第二劑施打的疫苗名稱：
※ 1/17 - 1/21疫苗施打登記	(一) 1/17 BNT 下午15:00-17:00 (總量 30) (一) 1/17 BNT 晚上18:30-20:00 (總量 20) (二) 1/18 莫德納下午 15:00-17:00 (總量 0) (二) 1/18 莫德納晚上 18:30-20:00 (總量 0) (四) 1/20 莫德納下午 15:00-17:00 (總量 0) (五) 1/21 BNT 下午 15:00-17:00 (總量 30) (五) 1/21 BNT 晚上 18:30-20:00 (總量 20)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：122

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