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後壁衛生所1/17~1/21莫德納疫苗預約表單
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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其它
區域
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此次施打劑別
追加劑(第三劑)(與前一劑需間隔12周)
第二劑(與前一劑需間隔28天)
第一劑
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前一劑施打日期
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：28
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