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中壢 新國民醫院1/13高端疫苗預約表單
(2022-01-13)
(報名截止)
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身分證字號
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姓名
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性別
男
女
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生日
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行動電話
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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接種劑次別
年滿20歲之第一劑
年滿20歲之第二劑
年滿18歲之免疫功能低下或不全之加強劑
年滿18歲之追加劑
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接種日期與時間
1/13 下午2:30－4:30
(總量 5)
第二劑接種日期
接種第一劑者免填
團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：1
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