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高端—111年1月 長頸鹿耳鼻喉科診所預約表單
(2022-01-16)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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生日
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行動電話
市話
(
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Email
建議填寫正確Email
報名成功也會用email通知。需要修改資料時，查詢email ，可以查詢、編修及取消報名資料。請愛惜國家資源！！！
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國籍
外國人或仲介可以先來診所索取同意書填寫
本國人
印尼
越南
菲律賓
泰國
其它：
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診所高端預約(正式名額-含混打+追加劑)：
01/16(日) 09:00-11:00
(總量 3)
》報名期間
2022-01-12 00:00
至
2022-01-16 11:00
01/16(日) 15:00-16:30
(總量 25)
》報名期間
2022-01-12 00:00
至
2022-01-16 16:30
※
符合哪個接種對象(開放混打)
這是正式名額(混打請選第3/4/5項，追加劑第6項)，免疫不全加強第7項
【高端第1劑】我年滿20歲了
【純-高端第2劑】20歲以上(和第1劑已間隔滿′4週′)
【混打! 高端第2劑】和第1劑AZ間隔滿8週以上
【混打! 高端第2劑】和第1劑BNT間隔滿4週以上
【混打! 高端第2劑】和第1劑莫德納間隔滿4週以上
【追加高端第3劑】滿20歲且已完成新冠2劑接種滿12週(84天)以上
【免疫不全-加強第3劑】滿20歲且已完成2劑接種28天以上之醫師評估免疫不全對象
您接種上一劑的時間? (無者免填)
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如果你已在其他地方打完疫苗，請來電取消! 或自行進入系統取消! 讓給其他人名額
請來電取消或自行進入系統取消! (不要用訊息取消)
好的，我會記得取消!把名額讓給其他人
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我選的時段7天內沒有打過其他疫苗
對，沒有
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請檢查填寫資訊(避免請櫃台修改)
櫃台繁忙請體諒!
好的，我已確認資料填寫正確(避免請櫃台修改)
※
有預約上基本上都有疫苗!除非衛生局忽然發不出疫苗
如果有變數一定會通知!!!!
好的!理解
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填寫後完成請自行把預約完成頁面′截圖′′截圖′′截圖′保留
好的，如果有需要修改－我會用截圖的報名序號進入自行修改或取消報名
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有報名成功，請於該時段前來
【第1劑】帶健保卡
【第2劑】帶健保卡+接種黃卡
【第3劑】帶健保卡+接種黃卡
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
有需要的民眾，可以隨時刷網頁。若有人取消會讓出名額。