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中壢 新國民醫院 1/18~1/21莫德納疫苗預約表單
(報名截止)
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身分證字號
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姓名
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性別
男
女
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生日
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行動電話
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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接種劑次別
18歲以上第一劑
18歲以上第二劑
18歲以上(混打)第一劑
18歲以上(混打)第二劑
18歲以上民眾加強劑
18歲以上民眾追加劑
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接種日期與時間
1/18 下午3:30－4:30
(總量 30)
1/19 下午3:30－4:30
(總量 30)
1/21 下午3:30－4:30
(總量 26)
第一劑接種日期
預約第一劑者免填
第二劑接種日期
預約第一、第二劑者免填
※
如果您已在其他地方打完疫苗，請來電或自行進入系統取消
是的，如果我在其他地方已經完成接種，我會記得取消!把名額讓給其他人
團報資料
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團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：96
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