福智兒少課程報名親子團：傑克與魔豆 (新竹限定)(報名截止)

※ 家長姓名		※ 性別	男女
※ EMAIL		※ 家長行動電話
※ 與學生關係
※ 是否參加過福智親子團課程	參加過第一期課程者請勿再報名，此課程與第一期課程雷同未曾參加過參加過2021.12－2022.03第一期傑克與魔豆參加過2021新竹親子團試跑課程至少勾選1項、最多勾選2項
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人電話
※ A 個人資料	本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用是
※ B 肖像權	本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。是
※ 4/10 家長須參加家長說明會	我知道
※ 第一位孩子姓名
※ 性別	男女
※ 就讀學校	請填「縣市名+學校名」範例：新竹縣忠孝國小
※ 就讀年級	小三小四小五小六
※ 學生身分證號	此為辦理保險使用
※ 學生出生年月日	例：2012.1.1
※ 健康狀況	如有其他病史，請詳述在＜其他＞，例如：蠶豆症
第二位小孩姓名
性別	男女
就讀學校	請填「縣市名+學校名」範例：新竹縣忠孝國小
就讀年級	小三小四小五小六
學生身分證號	此為辦理保險使用
學生出生年月日	例：2012.1.1
健康狀況	如有其他病史，請詳述在＜其他＞，例如：蠶豆症
第三位小孩姓名
性別	男女
就讀學校	請填「縣市名+學校名」範例：新竹縣忠孝國小
就讀年級	小三小四小五小六
學生身分證號	此為辦理保險使用
學生出生年月日	例：2012.1.1
※ 家長姓名(一)
※ 家長(一)身分證號	此為辦理保險使用
※ 家長(一)出生年月日	例：1975.1.1
家長姓名(二)
家長(二)身分證號	此為辦理保險使用
家長(二)出生年月日	例：1975.1.1
特殊身分（符合此條件費用全免）	低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」（請上傳正反面影本），免收報名費。身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費
證明文件	「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本）檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
優惠條件，學生課程報名費9折	福智全職兒少組義工之子女
福智全職或兒少組義工	例：曾莊嚴竹區兒少教學組義工
※ 費用總計	特殊身分者之費用請洽諮詢專線親子團傑克與魔豆( 一大一小，請勾選『1』）(兩大兩小請勾選『2』) 、價格:4,011元親子團傑克與魔豆( 一大兩小）、價格:6,711元親子團傑克與魔豆( 一大三小）、價格:9,411元親子團傑克與魔豆 (兩大一小）、價格:5,322元親子團傑克與魔豆( 兩大三小）、價格:10,722元家長課程(此為必選課程，請勾選『1』) 、價格:600元
※ 匯款之帳號後五碼
※ 爸爸或媽媽是否為福智廣論學員	是否
備註：
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：8

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