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高端—111年2月 7~13日長頸鹿耳鼻喉科診所殘劑後補表單
(2022-02-13)
(報名截止)
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姓名：
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性別：
男
女
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生日：
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行動電話：
市話：
(
)
分機
Email：
建議填寫正確Email
候補預約成功也會用email通知。需要修改資料時，查詢email ，可以查詢、編修及取消報名資料。
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國籍：
外國人或仲介可以先來診所索取同意書填寫
本國人
印尼
越南
菲律賓
泰國
其它：
※
診所高端候補預約(可複選)：
請選擇您方便施打時段
候補02/08 (二) 09:00-11:00
(總量 50)
》報名期間
2022-02-06 00:00
至
2022-02-08 11:00
候補02/08 (二) 18:00-19:30
(總量 50)
》報名期間
2022-01-06 00:00
至
2022-02-08 16:00
候補02/10 (四) 09:00-11:00
(總量 50)
》報名期間
2022-02-06 00:00
至
2022-02-10 11:00
候補02/10 (四) 18:00-19:30
(總量 50)
》報名期間
2022-02-06 00:00
至
2022-02-10 16:00
候補02/13 (日) 09:00-11:00
(總量 50)
》報名期間
2022-02-06 00:00
至
2022-02-13 11:00
候補02/13 (日) 18:00-19:30
(總量 50)
》報名期間
2022-02-06 00:00
至
2022-02-13 16:00
※
符合哪個接種對象(開放混打)：
【高端第1劑】我年滿20歲了
【純-高端第2劑】20歲以上(和第1劑已間隔滿′4週′)
【混打! 高端第2劑】和第1劑AZ間隔滿8週以上
【混打! 高端第2劑】和第1劑BNT間隔滿4週以上
【混打! 高端第2劑】和第1劑莫德納間隔滿4週以上
【追加高端第3劑】滿20歲且已完成新冠2劑接種滿12週(84天)以上 【免疫不全-加強第3劑】滿20歲且已完成2劑接種28天以上之醫師評估免疫不全對象
您接種上一劑的時間? (無者免填)：
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如果你已在其他地方打完疫苗，請來電取消! 或自行進入系統取消! 讓給其他人名額：
請來電取消或自行進入系統取消! (不要用訊息取消)
好的，我會記得取消!把名額讓給其他人
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我選的時段7天內沒有打過其他疫苗：
對，沒有
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請檢查填寫資訊(避免請櫃台修改)：
櫃台繁忙請體諒!
好的，我已確認資料填寫正確(避免請櫃台修改)
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若致電給您，務必攜帶︰：
【第1劑】帶健保卡
【第2劑】帶健保卡+接種黃卡
【第3劑】帶健保卡+接種黃卡
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]、[
取消]
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員