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111年02月22日(星期二)臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務-報名表 (2022-02-22)(報名截止)

※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ 市話：

() 分機

※ 行動電話：

※身心障礙類別(身障證明背後有註明)：

※身心障礙等級(身障證明正面下方)：

※1.輔具需求：

1.輔具訂做/配戴(請記得攜帶縣市政府核定函) 備註：請協助填寫第2題，3－6題請填上′無′
2.輔具申請/評估(請記得攜帶身障證明及印章) 備註：請協助填寫第3題，2、4、5、6題請填上′無′
3.輔具維修項目(請完成4－7題之回答，2－3題請填上′無′)

※2.輔具訂做/配戴-輔具名稱：

※3.輔具申請/評估-申請之輔具名稱：

※4.輔具維修項目-輔具名稱：

※5.輔具維修項目-輔具廠牌(如不知道請填上′無′)：

※6.輔具維修項目-輔具待維修處(如：左邊煞車、左前小輪、左後輪)：

7.輔具維修項目-輔具待維修處照片：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
報名已截止