.
BeClass 線上報名系統

2/19 竹北里集會所BNT專案(新仁醫院團隊服務) (2022-02-19)(報名截止)
※ 姓名
※ 性別
 
※ Email
※ 生日
※ 行動電話
市話
() #
地址
  
※ 身分證字號
※ 接種身分別




※ 第一、二劑廠牌和接種日期
第二劑必須AZ滿8週或默德納.BNT滿4週,第三劑要間隔第二劑12週以上,施打第一劑者則填寫「無」
※ 今年流感疫苗接種日期
若有必須02月12日以前
※ 挑選時段
(總量 100)
(總量 100)
(總量 100)
(總量 100)
(總量 100)
(總量 100)

※目前報名數:218[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員