※ 姓名![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ 生日![](images/pix.gif) |
![](images/pix.gif) |
※ 行動電話![](images/pix.gif) | |
※ 接種劑別 |
》報名期間 2022-05-05 00:00 至 2022-05-21 12:00
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※ 疫苗劑別 | |
※ 疫苗接種紀錄卡(小黃卡),以方便核對接種日期 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |