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111/04/08周五 建佑醫院 莫德納 第一二三劑疫苗專診200人
(2022-04-08)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
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分機
預施打第一劑者,請填以下項目
初次打疫苗者本梯次種類為莫德納 ,需18足歲(民國93年(含)出生)或孕婦,未打過Covid-19 疫苗
施打第一劑莫德納者選此項:
第一劑:莫德納
重設/reset
空白行
預施打第二劑,請填以下項目
可混打條件
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(3/11前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打莫德納者。(2/11前)
第一劑施打種類:
1.AZ
2.高端,莫德納,BNT
重設/reset
第一劑施打的時間:
施打第二劑者,請填入第一劑施打時間
預施打第三劑,請填以下項目
完成兩劑疫苗施打滿12周者(1/14前)
第二劑疫苗施打時間:
施打第三劑者, 請填第二劑時間
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111年4月8日周五 下午14:00-16:00:
4/8下午 14:00-15:00
(總量 100)
4/8下午 15:00-16:00
(總量 100)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:200
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報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡宜靜小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00