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【蝌蚪池塘】2022潮池的秘密-貢寮假日下午班 (2022-08-14)(報名截止)

※ 小朋友姓名		※ 性別	男女
※ 出生年月日(101/02/05)		※ 身分證字號
※ 家長EMAIL
第二位小朋友姓名	若無第二位可略過
第二位小朋友性別	若無第二位可略過男女
第二位小朋友出生年月日	若無第二位可略過
第二位小朋友身份證字號	若無第二位可略過
※ 家長姓名
※ 家長出生年月日
※ 家長身分證字號
※ 聯絡電話
※ EMAIL
第二位家長姓名	若無第二位可略過
第二位家長出生年月日	若無第二位可略過
第二位家長身分證字號	若無第二位可略過
※ 有無未滿3歲孩童隨隊	是，未滿3歲欲加購教材100元/堂是，只需保險30元/堂！無
※ 其他參加者資訊	有3歲以下孩童或參加人數超過以上填寫欄位，請在此處補中
※ 我要報名：	5/21 團隊老師場 (總量 10、外加候補2) 》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-05-18 10:00 6/18 團隊老師場 (總量 9、外加候補2) 》報名期間 2022-05-07 20:00 至 2022-06-15 10:00 8/13 團隊老師場 (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-06-24 20:00 至 2022-08-11 10:00 8/14 團隊老師場 (總量 9、外加候補2) 》報名期間 2022-06-24 20:00 至 2022-08-11 10:00 至少勾選1項
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人電話
※ 退費機制	退費標準：距離實際活動日兩週(含當天，下同)以上申請退費，退還全數已繳費用；距離一週以上未滿兩週，退還70%；距離三天以上未滿一週，退還50%；距離兩天以下至活動日之後者，得不予退費。例：活動日為11/28，假若您於11/15(含)前申請退費，退還全額已繳費用；11/16-22退還已繳費用70%；11/23-26退還50%；11/27(含)之後則不予退費。移梯同退費規定，將應退還款項保留至後續報名活動使用。蝌蚪池塘之各項活動需滿足該活動最低成行人數方能出團，若經本單位確認無法成團，將全額退款。我確實詳閱並同意上述退費機制。
※ 是否同意授與肖像權	活動進行中，我們將適時拍攝活動影像，供日後活動推廣用，謝謝您的支持讓更多人可以分享精彩內容(若您不同意，我們將尊重您的選擇) 我同意授予肖像權我不同意授予肖像權
備註
※ 最近一個月是否出現以下症狀	否發燒(≧38℃) □咳嗽 □喉嚨痛呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難) 流鼻水肌肉酸痛關節酸痛其他症狀______________ 其它：
※ 上述症狀起始日？
※ 最近一個月是否有出國旅遊/接觸史(含轉機)	否是
※ 您身體是否有這些症狀	否是，有慢性肺病是，其他重大疾病，請簡述其它：
※ 您或您同住家屬、親友是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸？	否是
※ 因應防疫規定，請問一週內是否有與確診者重疊足跡或收到隔離通知	否是
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：37

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
您好本活動名額已經額滿囉~~~