※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ Email：

※ 行動電話：

※ 地址：

※單位名稱：

※職稱：

※英文姓名（核發證書用）：

姓名每一個英文字母第一個字母大寫。

範例:Fan, Hsun-Fang

※報名身分：

111年會員，$0元
永久會員，$0元
新加入會員，報名同時加入協會$1,500元(含入會費500元+常年會費1000元)
非會員，$2,000元

※參加方式：

參加現場 (總量 100、外加候補10)

》報名期間 2022-07-01 00:00 至 2022-08-01 12:00

參加線上 (總量 200、外加候補50)

※午餐：

因應疫情，當天提供簡便午餐

※會員禮領取方式：

參加現場，現場領取(恕無現場人員代領會員禮)
參加線上，謝謝，不領取
參加線上，自付郵資$100元。活動後統一寄出會員禮

IBCLC﹑CCLC﹑CCLI﹑CCLA編號：

※繼續教育積分：

調查至6/30，登記人數超過5位以上進行申請

至少勾選1項

匯款日期：

填寫匯款當天的日期，較易比對到資料

匯款資訊(姓名+後五碼)：

各家銀行顯示的轉帳資訊不同，請務必填寫才能比對到正確的資料

中信用戶轉帳請勿寫註記，寫了註記只會出現註記內容，查不到末五碼

歡迎各單位機構一同參與

本活動接受各單位機構，以不違反母乳代用品銷售守則為前提，現場參與活動與泌乳顧問交流。
歡迎洽詢秘書處
clca20210705@gmail.com
或電0983350870

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)