※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 行動電話

市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

公司名稱

部門

※ 職稱

※ 請問您的身分？

台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會會員編號

※ 請問是否已繳今年111年會費?

已繳交完成
尚未繳交(待繳中)
其它：

※ 您會參加那些時段?(可複選)

1. 學術演講(8:30-09:40、11:00-12:00)
2. 會員大會(09:40-10:40 為達法定開會人數，請會員盡量參加)【投票時間10:40-13:00】
3. 吞嚥評估及治療工作坊workshop(13:30-16:20)

※ 是否參加12:30-13:30午餐會議？（參加者將提供午餐便當）

參加
不參加

若參加午餐會議者，需要何種餐點？

午餐會議空間將視疫情，採多間會議室人數控管分流

葷食
素食
不需用餐
其它：

※ 是否需要研習證明′?

需要
不需要

收據需開立統編者，請填寫編號及抬頭

Covid-19 疫苗施打狀況

施打一劑者
施打二劑者
施打三劑者
未施打過疫苗

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)