※ 聯絡人姓名

※ 電郵信箱

※ 手機號碼

※ LINE ID

※ 晉級地區

※ 晉級資格

※ 報名組別

※ 趣味競賽

務必參加,請依組別選擇趣味競賽項目

個人定點投籃。(百齡組、職工組)
雙人技術傳球。(大專組、高中組)
三人接力運球。(國中組、女子組)

※ 參加交流組

限12隊，活動當天可與其他組別切磋交流

O是
X否

※ 隊名

上限:5個字

※ 負責人姓名

領隊/教練/家長，擇一填寫

※ 球員A基本資料

依序填入姓名/身份證字號/衣服尺寸/聯絡電話

1.
2.
3.
4.

※ 球員A防疫聲明

報到時請出示証明

第2劑疫苗已滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
第2劑疫苗未滿14日/未接種(當日自備抗原快篩試劑)

※ 球員B基本資料

依序填入姓名/身份證字號/衣服尺寸/聯絡電話

1.
2.
3.
4.

※ 球員B防疫聲明

報到時請出示証明

第2劑疫苗已滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
第2劑疫苗未滿14日/未接種(當日自備抗原快篩試劑)

※ 球員C基本資料

依序填入姓名/身份證字號/衣服尺寸/聯絡電話

1.
2.
3.
4.

※ 球員C防疫聲明

報到時請出示証明

第2劑疫苗已滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
第2劑疫苗未滿14日/未接種(當日自備抗原快篩試劑)

※ 球員D基本資料

依序填入姓名/身份證字號/衣服尺寸/聯絡電話

1.
2.
3.
4.

※ 球員D防疫聲明

報到時請出示証明

第2劑疫苗已滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
第2劑疫苗未滿14日/未接種(當日自備抗原快篩試劑)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)