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臺中市公設民營大甲龍泉托嬰中心招生報名表 (2022-07-19)(報名截止)

※ 幼兒姓名
※ 戶口名簿或近三個月內之戶籍謄本	請留意上傳檔案之清晰度檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
最近一年綜合所得稅核定通知書	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
低收/中低收入戶當年度審核通過公文(或低收/中低收入戶證明書)	若無則免填檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
發展遲緩證明或身心障礙手冊	若無則免填檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
特殊境遇家庭/脆弱家庭當年度審核通過公文	若無則免填檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
原住民身分證明	若無則免填檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 幼兒性別	男女
※ 幼兒身分證字號
※ 幼兒出生年月日	(如：109年12月31日)
※ 幼兒實際年齡	(如：___歲___個月)
※ 戶籍地址	(__市__區__里__鄰__街(路)__段__巷__弄__號__樓)
※ 通訊地址	同戶籍地址其它：
住家電話	04-XXXXXXXX
家長Email
※ 幼兒主要照顧者-1	請填寫平日是誰在照顧幼兒 (如：母/林○○/32歲)
※ 主要照顧者-1之教育程度	國中(含)以下高中職大學研究所(含)以上
※ 主要照顧者-1之服務單位 / 職位	(如：龍泉托嬰中心/教保員) 若無工作則填「無」
※ 主要照顧者-1之國籍	若非臺灣籍，請勾選其他並填寫國籍身分臺灣其它：
※ 主要照顧者-1之連絡電話	(如:0912345678)
※ 主要照顧者-2	主要照顧者無法照顧幼兒時，誰會協助照顧幼兒 (如：母/林○○/32歲)
※ 主要照顧者-2之教育程度	國中(含)以下高中職大學研究所(含)以上
※ 主要照顧者-2之服務單位 / 職位	(如：龍泉托嬰中心/教保員) 若無工作則填「無」
※ 主要照顧者-2之國籍	若非臺灣籍，請勾選其他並填寫國籍身分臺灣其它：
※ 主要照顧者-2之連絡電話	(如:0912-123456)
主要照顧者-3	幼兒是否有第三位照顧者可以協助照顧，若無則免填 (如：母/林○○/32歲)
主要照顧者-3之教育程度	幼兒是否有第三位照顧者可以協助照顧，若無則免填國中(含)以下高中大學研究所(含)以上
主要照顧者-3之服務單位 / 職位	幼兒是否有第三位照顧者可以協助照顧，若無則免填 (如：龍泉托嬰中心/教保員)
主要照顧者-3之國籍	若非臺灣籍，請勾選其他並填寫國籍身分臺灣其它：
主要照顧者-3之連絡電話	幼兒是否有第三位照顧者可以協助照顧，若無則免填 (如:0912-123456)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：3

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
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