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111/07/5 周二 下午 建佑醫院 BNT 不限劑型疫苗專診200人
(2022-07-05)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
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分機
預施打第一劑者,請填以下項目
滿12足歲以上(民國99年(含)出生),未接種COVID-19疫苗者,未滿12足歲請勿預約 (需約兒童疫苗,因劑量不同)。
施打第一劑BNT者選此項:
第一劑:BNT
重設/reset
空白行
預施打第二劑,請填以下項目
可混打條件
成人
1.第一劑接種高端 或 BNT 或 莫德納滿4週者。(6/7前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打BNT者。(5/10前)
青少年(12-17歲)
完成兩劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(4/12前)
第一劑施打種類:
1.AZ
2.高端,莫德納,BNT
重設/reset
第一劑施打的時間:
施打第二劑者,請填入第一劑施打時間
預施打第三劑,請填以下項目
成人(18足歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(4/12前)
青少年(12-17足歲)
完成兩劑疫苗施打滿150天者(5個月)。(2/5前)
第二劑疫苗施打時間:
施打第三劑者, 請填第二劑時間
預施打第四劑,請填以下項目
第四劑:
於111年2/5前(150天)完成第三劑施打,且符合第四劑(追加劑-2)施打資格者:
A.65歲以上長者
B.長照機構住民
C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者
(例如:癌症、愛滋、洗腎病患等)
D.醫事人員
E.機場港埠
F.航空機組員
G.機構與社福照護系統人員
預打第四劑者請選擇身分:
A.65歲以上長者
B.長照機構住民
C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者
D.醫事人員
E.機場港埠
F.航空機組員
G.機構與社福照護系統人員
重設/reset
第四劑疫苗:
施打第四劑者, 請填第三劑時間
※
111年7月5日周二 下午14:00-15:00:
7/5 下午 14:00-15:00
(總量 200)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:29
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡宜靜小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00