※ 家長姓名1

※ 行動電話

※ 寶貝姓名1

※ EMAIL

※ 寶貝1生日

請輸入出生年月日(EX:1911/02/30)

※ 請問寶貝發展遲緩的領域?

至少勾選1項

※ 請問寶貝是否領有身心障礙證明?(請在其他填寫第幾類及障礙程度)

是
否
其它：

家長姓名2

寶貝姓名2

寶貝2生日

請輸入出生年月日(EX:1911/02/30)

※ 想要參與的梯次：

請選擇想要的梯次，完整參與3次送精美小禮物(詳情請看活動DM)

(一)大甲梯次，活動日期：10/2、10/16、10/30，活動時間：09:00-12:00 (總量 10)

(二)大雅梯次，活動日期：10/2、10/16、10/30，活動時間：14:00-17:00 (總量 10)

※ 請問您居住的區域?

※ 請問參與的家長是否已施打疫苗：

尚未施打
已施打過第一劑
已完成二劑疫苗
已完成三劑疫苗

※ 請問從何得知本活動報名資訊：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)