※ 參賽者姓名

※ 性別

男女

※ 家長行動電話

※ EMAIL

※ LINE ID

※ 您是否為NAGA直排溜冰俱樂部會員

除了比賽費用外非會員將另收100元帶隊費；會員酌收50元帶隊費

是(有團體服，除了比賽報名費外將收取教練帶隊費50元)
否(無團體服，除了比賽報名費外將收取教練帶隊費100元)
其它：

※ 就讀學校

請填寫 : XX區XX國小或OO區OO幼兒園

請務必填寫市區

公開組

如果不知道要報名哪一個組別，請事先詢問教練

公開男子組 600 公尺爭先賽
公開男子組 3000 公尺淘汰賽
公開女子組 600 公尺爭先賽
公開女子組 1500 公尺淘汰賽
國小公開男子甲組 600 公尺爭先賽
國小公開男子甲組 1500 公尺淘汰賽
國小公開女子甲組 600公尺爭先賽
國小公開女子甲組 1500公尺淘汰賽
國小公開男子乙組 600 公尺爭先賽
國小公開男子乙組 1500 公尺淘汰賽
國小公開女子乙組 600公尺爭先賽
國小公開女子乙組 1500公尺淘汰賽
幼童公開男子組 300 公尺爭先賽
幼童公開男子組 600 公尺爭先賽
幼童公開女子組 300 公尺爭先賽
幼童公開女子組 600 公尺爭先賽

最多勾選2項

甲組

如果不知道要報名哪一個組別，請事先詢問教練

國小一年級男子組
國小一年級女子組
國小二年級男子組
國小二年級女子組
國小三年級男子組
國小三年級女子組
國小四年級男子組
國小四年級女子組
國小五年級男子組
國小五年級女子組
國小六年級男子組
國小六年級女子組
國高中大專男子組
國高中大專女子組

乙組

如果不知道要報名哪一個組別，請事先詢問教練

國小一年級男子組
國小一年級女子組
國小二年級男子組
國小二年級女子組
國小三年級男子組
國小三年級女子組
國小四年級男子組
國小四年級女子組
國小五年級男子組
國小五年級女子組
國小六年級男子組
國小六年級女子組
社會成人組

幼童組

如果不知道要報名哪一個組別，請事先詢問教練

幼童男子小幼班組
幼童女子小幼班組
幼童男子中班組
幼童女子中班組
幼童男子大班組
幼童女子大班組

項目(報名1項300，2項400)

請詳讀各比賽組別、項目，切勿勾選錯誤

75公尺(限小幼班、中班可報名)
150公尺(限幼童組、乙組可報名)
300公尺(限大班、乙組、甲組可報名)
450公尺(限甲組可報名)

最多勾選2項

※ 繳費方式

現金付款
轉帳匯款
LINE PAY支付

※ 比賽當天請穿著團體服，否則視為非會員

忘記穿就算是非會員唷!!!!!

是的，我會記得穿
其它：

送出後請盡速繳交報名費，以免漏報

送出表單視為確定報名，若向主辦單位報名後才要取消，仍須繳交報名費

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)