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2022 親子生活舞蹈招生(報名截止)
【2022】中華民國腦性麻痺協會「我愛唱歌」報名表單(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		※ 身分證字號
※ 地址
※ 行動電話		※ EMAIL
※ 陪同者姓名		※ 關係
※ 兒童是否居住、設籍、或就學於臺北市	因配合之後資料分析而調查，但不設定參加者是否為臺北市居住於臺北市設籍於臺北市就學於臺北市以上皆非
※ 兒童診斷	腦性麻痺自閉症注意力不足過動症發展遲緩其它：
※ 兒童身高cm/體重kg
※ 兒童身障程度	輕度中度重度極重度
※ 兒童身障類別	第一類第二類第三類第四類第五類第六類第七類第八類
※ 使用輔具	平日孩子在學校或家中使用的輔具，都可以運用在運動習慣養成。
※ 兒童的身心狀況(簡略描述兒童的日常生活，喜歡什麼活動等，簡單介紹自己的小孩)
活動聯繫之陪同者LINE ID	新學員會由承辦人和家長聯繫加入親子生活舞蹈群組
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

人機安全驗證

※目前報名數：27

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※同一承辦人員其他活動報名表