※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

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※ 行動電話

公司名稱

公司電話

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※ 市話

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※ 地址

※ 請問參與者身分？

會員已繳111年度年費者，將於出發時退還。

臺灣有機農業發展協會會員（$2500/人）
非會員/會員親屬（2500/人）
其它：

※ 葷食 / 素食

葷食
素食(蛋奶素)
素食(全素)
其它：

※ ［同行者/家屬/同房者］+ 出生年月日 +身分證字號

若有同行且要同房者請留姓名 + 出生年月日 + 身分證字號。［例：OOO，民90/02/14，A222111333 / OOO，民70/05/20，J111222333 /、

※ 上車地點

新竹
竹東
自行前往

※ 住宿房型

兩人一間/1大床 $2000
兩人一間/2小床 $2200
四人一間/2床 $3200

※ 付款方式

匯款
親自繳納
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)