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【專屬失智照顧者系列課程】 (2022-10-01)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
Email		出生年次
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地址
※ 請選擇您欲報名的場次	至少勾選1項、最多勾選3項
※ 您與失智症者關係，失智症者是您的?	配偶父母祖父母兄弟姊妹朋友其它：
※ 您的用餐習慣	葷食素食(含蛋奶)
※ 關於此活動，資訊來源	弘道網頁弘道-憶耆道老服務據點弘道-憶智樂活之家員林好客廳LINE官方帳號臉書社團朋友介紹其它：
※ 失智症者姓名
※ 失智症者性別	男女
※ 失智症者年齡
※ 失智症者診斷程度	僅疑似失智症輕度失智症中度失智症重度失智症
※ 失智診斷類型
※ 失智診斷年分	一年內一至三年三至六年六至九年十年以上
※ 失智者居住狀況	與配偶同住與固定子女同住與子女輪住與親友同住獨居安養機構其它：
為幫助講師能夠了解您對於團體的需求，請您描述目前在照顧上遇到的困境或對於未來照顧上感到擔憂或想了解的
您對於團體的期待
※ 已加入IEQ的line@官方帳號，確認報名成功https://lin.ee/36jyFkt	已加入IEQ的line@官方帳號，確認報名成功https://lin.ee/36jyFkt 是的，我已加入囉！
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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