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佛教慈濟豐原社區兒童成長班小菩薩報名表
(2022-10-15)
(報名截止)
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姓名:
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性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
EMAIL:
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行動電話:
市話:
(
)
分機
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地址:
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
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班別:
1-2年級 信心班 3-4年級 毅力班 5-6年級勇氣班
信心班
(總量 40、外加候補10)
毅力班
(總量 40、外加候補10)
勇氣班
(總量 40、外加候補10)
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家庭狀況:
雙親
單親
身高:
體重:
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就讀國小:
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下年度就讀年級:
請選擇
一年級
二年級
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家長姓名:
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與學員關係:
請選擇
父母
祖父母
其他
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緊急事故通知人:
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與學員關係:
請選擇
父母
祖父母
其他
小菩薩健康狀況、個性與特徵、E-mail:
※
家長参與兒童班課程意願調查表:
請選擇
8次
1-2次
無意願
團報資料
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總金額:
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:1
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