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彰化一線天生態導覽(111年12月報名單)
(2022-12-18)
(報名截止)
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姓名
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出生年次
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113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
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101
100
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90
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81
80
79
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76
75
74
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72
71
70
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66
65
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56
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52
51
50
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19
18
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行動電話
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EMAIL
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來自縣市
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參加行程
1.彰化一線天生態導覽 (100元/人)
2.植萃精油DIY (150元/人)
3.平安保險代辦 (50元/人))(未選者→旅程風險自負)
至少勾選1項
身分證號(有勾選平安保險者 必填)
有勾選平安保險者,請填→身分證號
出生年月日(有勾選平安保險者 必填)
有勾選平安保險者,請填→出生年月日
※
※您同意活動當天如有發燒、咳嗽等不適症狀,切勿參加本活動
請選擇
是
否
其他想告知服務人員的話
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:57
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
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