※ 姓名![](images/pix.gif) | |
※ 性別![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ LINE ID | |
※ 居家快篩是否陽性反應 | |
快篩陽性(照片上傳)與健保卡放一起拍照 | |
過去病史 | |
藥物過敏史 | |
※ 您要預約的日期 |
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