※ 姓名

※ 行動電話

市話

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※ 姓名

範例：王大為 / 光明燈

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※ 出生年月日

請對照姓名順序來填寫※國曆82/11/29 或農曆82/11/29※

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※ 地址

請依照上面報名順序來填寫；若同一住址，填寫一個即可。((請填寫居住地址))

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報名【點燈】項目

可複選 (每盞燈限個人,非闔家)

【 A 】光明燈 ( 小 500元 ) 元辰光彩、平安順遂
【 B 】光明燈 ( 大 1000元 ) 闔家平安、前途光明
【 C 】太歲燈 ( 小 500元 ) 流年平安、諸事順遂
【 D 】太歲燈 ( 大 1000元 ) 消災解厄佑眾生
【 E 】文昌燈 ( 小 1200元 ) 祈求金榜題名
【 F 】文昌燈 ( 大 2500元 ) 保祐學業進步
【 G 】財神燈 ( 小 1200元 ) 事業營運順利
【 H 】財神燈 ( 大 2500元 ) 保佑財源滾滾
【 I 】藥師佛燈 ( 小 1200元 ) 健康平安益壽延年
【 J 】藥師佛燈 ( 大 2500元 ) 健康平安益壽延年

報名【安斗】項目

可複選

【 A 】總斗首 ( 60,000元 )
【 B 】天上聖母斗 ( 16,000元 )
【 C 】觀世音菩薩斗 ( 12,000元 )
【 D 】福德正神斗 ( 12,000元 )
【 E 】中壇元帥斗 ( 12,000元 )
【 F 】藥師佛斗 ( 12,000元 )
【 G 】財神斗 ( 12,000元 )

※ 總計金額

請填寫您報名的總計金額

※ 付款方式

現場繳交
ATM、匯款繳交

匯款人姓名

付款方式為「匯款繳交」者需填寫

匯款帳號的後五碼

匯款後請來電告知帳號末五碼以便核對

※ 收據處理

寄出
代化掉

限定勾選1項

※ 是否同意未來收到慈母宮相關活動？

同意
不同意

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)