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BeClass 線上報名系統
*候補*福智兒少第三期課程報名 親子團 帶爸媽旅行趣(新竹限定)
(報名截止)
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家長姓名
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性別
男
女
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家長行動電話
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EMAIL
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與學生關係
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已額滿,列入候補名單
目前是候補,待收到確認錄取通知再匯款
我知道
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緊急聯絡人
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緊急聯絡人電話
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A 個人資料
本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料,目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動,依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用,不會提供給無關之其他私人單位使用
是
※
B 肖像權
本次營隊期間,主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片,用於營隊、主辦單位等教育推廣使用,並以網路方式播出,報名本次營隊之學員,即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。
是
※
2/21 新生家長須參加親子團說明會
我知道
※
第一位孩子姓名
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性別
男
女
※
就讀學校
請填「縣市名+學校名」範例:新竹縣忠孝國小
※
就讀年級
小三
小四
小五
小六
※
學生身分證號
此為辦理保險使用
※
學生出生年月日
例:2012.1.1
※
健康狀況
如有其他病史,請詳述在<其他>,例如:蠶豆症
第二位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
就讀學校
請填「縣市名+學校名」範例:新竹縣忠孝國小
就讀年級
小三
小四
小五
小六
重設/reset
學生身分證號
此為辦理保險使用
學生出生年月日
例:2012.1.1
健康狀況
如有其他病史,請詳述在<其他>,例如:蠶豆症
第三位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
就讀學校
請填「縣市名+學校名」範例:新竹縣忠孝國小
就讀年級
小三
小四
小五
小六
重設/reset
學生身分證號
此為辦理保險使用
學生出生年月日
例:2012.1.1
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家長姓名(一)
※
家長(一)身分證號
此為辦理保險使用
※
家長(一)出生年月日
例:1975.1.1
家長姓名(二)
家長(二)身分證號
家長(二)出生年月日
例:1975.1.1
特殊身分(符合此條件費用全免)
低收入戶家庭人士或其子女,持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」(請上傳正反面影本),免收報名費。
身心障礙人士或其子女,持有身心障礙手冊或證明(請上傳正反面影本),免收報名費
重設/reset
證明文件
「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明(請上傳正反面影本)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
優惠條件,學生課程報名費9折
福智全職
兒少組義工之子女
重設/reset
福智全職或兒少組義工
例:曾莊嚴 竹區兒少教學組義工
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費用總計
特殊身分者之費用請洽諮詢專線
0
親子團 帶爸媽旅行趣(一大一小,請勾選『1』)(兩大兩小請勾選『2』)
、價格:3,300元
0
親子團 帶爸媽旅行趣(一大兩小)
、價格:5,250元
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親子團 帶爸媽旅行趣(一大三小)
、價格:7,200元
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親子團 帶爸媽旅行趣(兩大一小)
、價格:3,900元
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親子團 帶爸媽旅行趣(兩大二小)
、價格:5,850元
0
親子團 帶爸媽旅行趣(兩大三小)
、價格:7,800元
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匯款之帳號後五碼
※
爸爸或媽媽是否為福智廣論學員
是
否
備註:
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:27
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※同一承辦人員其他活動報名表
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