※ 姓名：

性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

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行動電話：

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() 分機

※請選施打第幾劑?：

預施打第一劑者,請填以下項目

初次打疫苗者本梯次種類為莫德納 ,需6足歲(民國105年(含)出生)或孕婦,未打過Covid-19 疫苗

施打第一劑莫德納者選此項：

第一劑:6足歲以上(105年前出生) 莫德納

空白行

預施打第二劑,請填以下項目

可混打條件
成人
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(11/25前)
2.第一劑接種AZ滿8週，第二劑預計混打莫德納者。(9/27前)

青少年
第一劑接種高端或BNT或莫德納滿12週者。(8/30前)
兒童(6-11歲)接種莫德納(不可混打)滿4週者(11/25前)

第一劑施打種類：

1.AZ
2.高端；莫德那；BNT

第一劑施打的時間(西元年)：

預施打第三劑,請填以下項目

1.成人
完成兩劑疫苗施打滿12周者(8/30前)

2.青少年12-17歲請勿預約第三劑 ,限打 BNT、NOVAVAX、次世代莫德納

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預計打第四劑者

18歲以上成人，第三劑日期需於8/30以前(12周)完成

第三劑的時間(西元年)：

預計打第五劑者

18歲以上第四劑日期需於8/30以前(12周)完成

第四劑的施打時間(西元年)：

※111年11月22日周三下午14:00-15:00：

11/22 下午 14:00--15:00 (總量 50)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)