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111/11/28 週一 下午 建佑醫院12歲以上【莫德納次世代BA4/BA5】疫苗 追加劑 疫苗專診100人14:00-15:00
(2022-11-28)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
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分機
次世代莫德納已開放12歲以上施打
請注意
1. 12-17 歲 只能打 第3劑, 第4劑
2. 18歲以上 只能打 第3劑,第4劑, 第5劑
基礎劑(第一第二劑不可拖打)
請依照以下說明填寫
※
12-17歲青少年,次世代疫苗(只能是3、4劑)請選施打第幾劑?:
3
4
我已滿18歲
※
18歲以上成人,次世代疫苗(只能是3、4、5劑)請選施打第幾劑?:
3
4
5
我未滿18歲
預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間
請填寫第二劑施打日期,須於111年9月5日(含)前,完成第二劑施打(間隔滿84日)
第二劑疫苗施打時間(西元年):
預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間
請填寫第三劑施打日期,須於111年9月5日(含)前,完成第三劑施打(間隔滿84日)
第三劑的時間(西元年):
預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間
請填寫第五劑施打日期,須於111年9月5日(含)前,完成第四劑施打(間隔滿84日)
第四劑的時間(西元年):
※
111年11月28日周一下午14:00-15:00:
11/28 下午 14:00--15:00
(總量 100)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:49
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報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00