※ 姓名: |
性別: |
※ 生日:
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※ 身分證字號: |
Email: |
行動電話: |
市話: () 分機 |
※請選施打第幾劑: |
預施打第一劑者,請填以下項目 初次打疫苗者本梯次種類為BNT ,需12足歲(民國99年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗 |
預施打第二劑,請看以下說明 第二劑:
成人(18足歲以上)
1.第一劑接種高端 或 BNT 或 莫德納滿4週者。(11/1前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打BNT者。(10/4前)
青少年(12-17歲,未滿18)
完成一劑疫苗施打滿12周者(3個月)。(9/6前) |
請填第一劑施打日期: |
預施打第三劑,請看以下說明 第三劑:
成人(18歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者。(9/6前)
青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
第二劑滿12周(9/6前) |
請填第二劑日期: |
預計打第四劑者 第四劑:
成人(18歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者。(9/6前)
青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
第三劑滿12周(9/6前) |
第三劑的時間: |
預計施打第五劑者 第五劑:
成人(18歲以上)
完成兩劑疫苗施打滿12周者。(9/6前)
青少年(12足歲-17歲,未滿18歲)
未開放,不可拖打第五劑 |
第四劑的時間: |
※111年11月29日周二下午15:00-16:00: |
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額:***元 (依據人數計費:每人元) |