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111/12/2 (周五) 兒童疫苗BNT專診 第一第二基礎劑及第三劑追加劑 30人 14:30-15:00
(2022-12-02)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
(
)
分機
預施打第一劑者,請填以下項目
兒童劑型BNT
施打對象:
第一劑:
滿5足歲-11歲兒童(民國106年出生,年月日足歲,未滿12歲),尚未施打過任何COVID-19疫苗者。
第二劑:
5-11歲兒童(民國106年出生,年月日足歲,未滿12歲)接種BNT(不可混打基他種類covide19疫苗)滿4週者(11/4前)
第三劑:
滿5歲-未滿6歲兒童(民國106年出生,年月日足歲)限接種BNT當追加劑,應與第二劑基礎劑間隔滿12週(9/9前)
※※ 滿6歲-11歲者欲施打追加劑,限次世代莫德納BA.4/5※※
施打第一劑兒童BNT者選此項:
第一劑:滿5足歲-11歲兒童(民國106年出生,年月日足歲)
重設/reset
打第二劑者請填以下
第一劑打兒童BNT者 不可混打其他疫苗
施打第二劑兒童BNT者選此項:
滿5-11歲接種BNT (不可混打 )滿4週者 (11/4前)
重設/reset
※
請填第一劑施打日期:
拖打第三劑兒童BNT者(5-6未滿6歲):
滿5歲-未滿6歲兒童(民國106年出生,年月日足歲)限接種BNT當追加劑,應與第二劑基礎劑間隔滿12週(9/9前)
重設/reset
請埴第二劑施打日期:
※
111年12月2日周五下午14:30-15:00:
12/2 下午 14:30-15:00
(總量 30)
團報資料
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(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:5
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報名截止
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