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次世代莫德納已開放6歲以上施打

請注意

1. 6-11歲(未滿12歲) 只能打第3劑

2. 12-17歲(未滿18歲) 只能打第3劑, 第4劑

3. 18歲以上只能打第3劑,第4劑, 第5劑

沒有施打過基礎劑(即第一與第二劑不可拖打次世代莫德那追加劑)

請依照以下說明填寫

※6-11(未滿12)歲兒童,次世代疫苗(只能是第3劑),請選擇打第幾劑?：

3
我已滿12歲

※12－17歲青少年，次世代疫苗(只能是3、4劑)請選施打第幾劑?：

3
4
我已滿18歲

※18歲以上成人，次世代疫苗(只能是3、4、5劑)請選施打第幾劑?：

3
4
5
我未滿18歲

預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間

請填寫第二劑施打日期，須於111年9月26日(含)前，完成第二劑施打(間隔滿84日)

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間

請填寫第三劑施打日期，須於111年9月26日(含)前，完成第三劑施打(間隔滿84日)

第三劑的時間(西元年)：

預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間

請填寫第五劑施打日期，須於111年9月26日(含)前，完成第四劑施打(間隔滿84日)

第四劑的時間(西元年)：

※111年12月19日周一下午14:00-15:00：

12/19 下午 14:00--15:00 (總量 50)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)