.
BeClass 線上報名系統
111/12/19 週一 下午 建佑醫院6歲以上【莫德納次世代BA4/BA5】疫苗 追加劑 疫苗專診50人14:00-15:00
(2022-12-19)
(報名截止)
※
姓名:
性別:
男
女
※
生日:
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
(
)
分機
次世代莫德納已開放6歲以上施打
請注意
1. 6-11歲(未滿12歲) 只能打 第3劑
2. 12-17歲(未滿18歲) 只能打 第3劑, 第4劑
3. 18歲以上 只能打第3劑,第4劑, 第5劑
沒有施打過基礎劑(即第一與第二劑不可拖打次世代莫德那追加劑)
請依照以下說明填寫
※
6-11(未滿12)歲兒童,次世代疫苗(只能是第3劑),請選擇打第幾劑?:
3
我已滿12歲
※
12-17歲青少年,次世代疫苗(只能是3、4劑)請選施打第幾劑?:
3
4
我已滿18歲
※
18歲以上成人,次世代疫苗(只能是3、4、5劑)請選施打第幾劑?:
3
4
5
我未滿18歲
預施打第三劑,請填以下第二劑施打時間
請填寫第二劑施打日期,須於111年9月26日(含)前,完成第二劑施打(間隔滿84日)
第二劑疫苗施打時間(西元年):
預施打第四劑,請填以下第三劑施打時間
請填寫第三劑施打日期,須於111年9月26日(含)前,完成第三劑施打(間隔滿84日)
第三劑的時間(西元年):
預施打第五劑,請填以下第四劑施打時間
請填寫第五劑施打日期,須於111年9月26日(含)前,完成第四劑施打(間隔滿84日)
第四劑的時間(西元年):
※
111年12月19日周一 下午14:00-15:00:
12/19 下午 14:00--15:00
(總量 50)
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:31
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00