※ 姓名![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ Email![](images/pix.gif) | |
※ 行動電話![](images/pix.gif) | |
※ 單位名稱 | |
※ 職稱 | |
※ 英文姓名(核發證書用) | |
IBCLC﹑CCLC﹑CCLI﹑CCLA編號 | |
※ 報名 | 我是112年已續會會員+報名研討會 、價格:1,500元
我要續會112年會員+報名研討會 、價格:2,500元
我是非會員+報名研討會 、價格:2,500元
我要新加入112年會員+報名研討會 、價格:3,000元
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※ 繼續教育積分類別(可複選) | 統計至2023/1/30,勾選超過5位以上進行申請
至少勾選1項 |
繼續教育積分-其他 | 沒有在上方的醫事人員類別,請於此欄位填寫 如需統編與抬頭,也請在此欄位填寫 |
※ 午餐 | |
※ 匯款日期 | |
※ 匯款資訊(帳戶後五碼) | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |