112 年特定產業勞工健康服務模式分享會(報名截止)

※ 中文姓名		※ 性別	男女
※ EMAIL		※ 身分證字號
※ 生日		※ 行動電話
市話	() #
※ 身分別	職業安全衛生人員勞工健康服務護理人員職業醫學專科醫師勞工健康服務醫師勞工健康服務相關人員(PT、OT、心理師) 其它：
※ 活動場次	桃園 5/10 勞工教育大樓視聽教室 (總量 130、外加候補30) 》報名期間 2023-04-10 10:00 至 2023-05-05 12:00 臺中 5/16 台中勞工局-精密園區勞工聯合服務中心 (總量 130、外加候補30) 》報名期間 2023-04-10 10:00 至 2023-05-12 12:00 臺南 5/23 台南勞工育樂中心 (總量 130、外加候補30) 》報名期間 2023-04-10 10:00 至 2023-05-19 12:00
※ 公司名稱	請填寫中文完整名稱
※ 公司所在地
※ 公司規模
※ 男性員工人數	參與人員所屬公司(組織/分公司/單位)員工計算ex.OO企業台北辦事處人員參加，僅計算該處辦事處人數
※ 女性員工人數	參與人員所屬公司(組織/分公司/單位)員工計算ex.OO企業台北辦事處人員參加，僅計算該處辦事處人數
※ 公司是否配置勞工健康服務護理人員
※ 申請時數認證類別
※ 是否需要公務人員積分
※ 注意事項1	同意身分證字號及出生年月日為申請相關積分及做為重複報名審查機制使用!!
※ 注意事項2	依照衛生福利部疾病管制署發布「COVID-19」因應指引：公眾集會，由於新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)之疫情，為避免受訓學員於密閉訓練場所，因飛沫或接觸感染增加傳染風險，有慢性肺病(含氣喘)、心血管疾病、腎臟、肝臟、神經、血液或代謝疾病者(含糖尿病)、血紅素病變、免疫不全需長期治療者、孕婦等，於國內嚴重特殊傳染性肺炎疫情流行期間，建議避免參加集會活動以確保自身健康。
※ 注意事項3	請依中央流行疫情指揮中心政策配合佩戴口罩。
※ 注意事項4	本人已確認上述資料正確無誤，並詳細閱讀過活動相關注意事項!!
※ 注意事項5	請務必再三檢查電子信箱是否填寫正確，並請填寫常用電子信箱，若填寫有誤導致收不到重要資訊，恕本中心無法負責
※ 注意事項6	本活動為免費課程，不提供午餐，敬請自理
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：457

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
感謝所有參與者，報名人數已經額滿囉！所有的報名活動正式結束了！
因為名額有限，對於沒有報名到的朋友我們致上十二萬分的歉意。

此課程是由南區勞工健康服務中心執行辦理，可以關注南區勞工健康服務中心粉絲專頁，之後若有其他活動都會公告在上面哦！

另外，請報名成功者確認是否有收到BeClass系統的『報名確認信』，若有任何問題，請務必聯絡我們。

再次感謝大家!!