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臺中市身心障礙兒童運動營 112年第一期課程 - 大里國民運動中心【HIPPO玩運動】
(2023-03-04)
(報名截止)
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寶貝姓名
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性別
男
女
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身分證字號
※
出生年次
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
※
陪同上課之家長姓名
※
陪同家長之行動電話
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
EMAIL
※
陪同家長與學童關係
母-子/女
父-子/女
嬤孫
爺孫
甥姪(叔叔/姑姑/阿姨/舅舅)
其它
其它：
※
持有障礙證明：(可複選；至少選一)
身心障礙證明(正反面)
教育局鑑輔會證明
發展遲緩證明
低收、中收證明
其它
其它：
至少勾選1項
※
障礙類別： (可複選；至少選一)
智能
自閉
亞斯伯格
過動
情緒障礙
發展遲緩
肢體
聽覺
視覺
其它：
至少勾選1項
※
是否有早療經驗：【 物理治療／職能治療／語言治療】( 請依序填寫治療項目，幾年?)
※
行動能力：( 如需使用輔具請填寫在其他)
走路
跑步
單腳跳躍
雙腳跳躍
獨立蹲下起立或坐立
其它
其它：
至少勾選1項
※
輔具使用情形：
無使用輔具
下肢矯具
助行器
助聽器
輪椅
其它
其它：
至少勾選1項
※
溝通互動：
以口語溝通
非口語溝通(手語...等)
※
寶貝在團體中是否能專注聽從指令：
多數時間可以
部份時間可以
幾乎無法
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(依據人數計費：每人
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