※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

部門

統一編號

※ 身分證字號

職業類別

A 長期照護醫事人員
B 照顧管理人員
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 照顧服務人員
G 居家服務督導員

※ 課程選項：先繳費後報名

5/21 課程費用1500元第一梯次 (總量 0)

7/23 課程費用1500元第二梯次 (總量 35)

※ 收據開立：

開立機構收據(請記得填入公司統一編號)
開立個人收據

※ 取得證書課程需全程參與完成簽到簽退

本人清楚證書課程未全程參與完成簽到簽退者，將無法取得課程積分證明

※ 繳費匯款證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※ 輸入匯款帳號末五碼：

※ 填寫資料正確無誤：

是-本人已確認填寫資料正確無誤,並已詳閱內容及同意相關規定

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)