※ 姓名

※ 身分證字號

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※ 身心障礙類別(身障證明背後有註明)

※ 身心障礙等級(身障證明正面下方)

輕度
中度
重度
極重度

輔具需求

為了減少您等待的時間，請確實填寫以下的資料喔

※ 1.輔具需求

1.輔具訂做/配戴(請記得攜帶縣市政府核定函) 備註：請協助填寫第2題，3－6題請填上′無′
2.輔具申請/評估(請記得攜帶身障證明及印章) 備註：請協助填寫第3題，2、4、5、6題請填上′無′
3.輔具維修項目(請完成4－7題之回答，2－3題請填上′無′)

※ 2.輔具訂做/配戴-輔具名稱

※ 3.輔具申請/評估-申請之輔具名稱

※ 4.輔具維修項目-輔具名稱

※ 5.輔具維修項目-輔具廠牌(如不知道請填上′無′)

※ 6.輔具維修項目-輔具待維修處(如：左邊煞車、左前小輪、左後輪)

7.輔具維修項目-輔具待維修處照片

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)