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高雄市政府少年輔導委員會112年上半期點亮家中溫暖燈課後技藝班
(2023-03-06)
(報名截止)
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少年姓名
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行動電話
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EMAIL
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地址
縣/市
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嘉義縣
台南市
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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法定代理人姓名
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與報名者關係
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法定代理人連絡電話
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就學資訊
請填寫就學學校、科系、年級
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「點亮家中溫暖燈」課後輔導班本部點點燈班,同意配合事項如下
1.交通:本課程前後交通往返由法定代理人(家長)自行負擔。每次課輔前及課輔結束後由法定代理人或指定親友自行至學校及輔導地點接送少年或由少年自行往返(請注意安全)。
2.家長(少年主要照顧者)亦為點亮家中溫暖燈計畫輔導團隊中重要成員,請關心留意少年平日行為表現及點燈班下課後之行蹤,如發現異狀,少年家長請盡速主動與少年隊或少輔會連繫,以利及時處理。連絡電話: 1.少年隊 (07)395-4648(24小時專線)2.少輔會(07)380-1484(上班時間08:30至17:30)
3.個人資料提供:
(1)本活動將進行錄音、錄影拍攝,其影像供主辦單位日後宣導、成果紀錄及任何形式推廣(如上網、有聲出版等形式)使用,報名即同意授予肖像權。
(2)本會為辦理各項推廣活動等業務,需蒐集報名者個人資料以便聯繫及通知,並將遵守「個人資料保護法」規定,善盡隱私權保護責任與義務。
4.學員應確實遵守承辦單位之規定,家長應確實填寫本表並同意配合承辦單位。
5.上述事項,如已閱讀、瞭解並同意本表之所有內容
限定勾選7項
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§ 請點此處填寫
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(依據人數計費:每人
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