※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

年齡

※ 行動電話

職稱

※ 第一週是否想作排列或創傷療法

我已經有明確主題，希望能在第一週作家排或創傷治療個案
我還沒明確的主題，等浮現再作
我希望第二週再作
我這次只想透過觀看與當代表來學習，沒有特別要做個案
我已經是治療師或家排師，只想學習治療技巧，沒有要做個案
還不確定
其它：

※ 身心狀況

請如實填寫，讓我們適時協助

我目前身心狀況還可以，沒有在看醫生或吃藥、作治療
我有心理、精神上的困擾，但是沒有在看醫生或作治療
我有心理或精神上的困擾，正在看醫生接受治療
我有身心方面的困擾，有時會嚴重發作，需要緊急送醫
其它：

續上題

如果上一題選擇第2、3、4、項，請扼要說明

※ 上課公約

我接受並承諾以下上課的規約

上課時禁止拍照、錄影、錄音，不使用手機等所有3C產品，以維護同學的隱私，並讓同學可以安心分享
上課時若有急事需要滑手機、打電話，請一慮到教室外面
上課時不私下交談，以免干擾他人學習或個案進行
遵守教室的飲食規定

※ 緊急連絡人

姓名、關係、手機等有效聯絡方式

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)