※ 姓名

※ 行動電話

※ 飲食習慣

葷食
素食

※ 交通方式

自行前往
玉里火車站接駁

100元/人農場清潔費匯款帳號

國泰世華銀行板橋分行
帳號：017585074012
戶名：陳亭妤

※ 匯款日期

※ 匯款帳號末五碼

在完成表單之前，先讓我們認識一下您

※ 您從何處得知有機好好玩活動訊息

※ 請問您的居住地

※ 請問您或您的家人一週平均消費（食用）有機農產品次數

從未消費（食用）過有機農產品
一週約1次消費（食用）有機農產品
一週約2-3消費（食用）有機農產品
一週約3-5次消費（食用）有機農產品
天天消費（食用）有機農產品
偶爾消費（食用）有機農產品

※ 呈上題，平均一週消費有機農產品的金額約多少?

0-500元
500元-1,000元
1,000元-2,000元
2,000元以上

※ 在暸解有機之後，我是否同意（願意）一週至少消費一次有機，以行動支持有機?

願意
不願意
考慮一下

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)