※ 姓名 | |
※ 身分證字號 | |
※ 行動電話 | |
市話 | |
※ 是否有收到112年員林整合式篩檢活動通知單 | 如未收到112年整合式篩檢通知單,請於活動前帶健保卡至衛生所查詢是否符合資格 |
※ 活動對象(需設籍彰化縣) | 設籍彰化縣(需彰化縣縣民),如不符合以下資格,恕無法參加
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112.04.29(六)員林國小 | 帶健保卡由正門口進入,右前方中庭掛號,4/29、4/30二天活動一樣,擇一天報名
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112.04.30(日)員林國小 | 帶健保卡由正門口進入,右前方中庭掛號,4/29、4/30二天活動一樣,擇一天報名
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★填寫邀請卡編號 | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |