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(報名)羅東博愛醫院112/05/20(六)人體試驗研究倫理講習班-GCP視訊課程
(2023-05-20)
(報名截止)
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填表前須知
(一)報名費用:
羅東博愛醫院(新台幣500元)、院外報名(新台幣1,000元),為避免影響您報名的資格,請′先繳交報名費用′後再填此表單。
(二)帳戶資訊如下:
戶名:醫療財團法人羅許基金會
帳號:0580-705-001312
銀行代碼:006
分行代碼:0589
金融機構名稱:合作金庫銀行羅東分行
(三)報名截止日:
112年05月12日(星期五)前完成報名或人數額滿時將提前截止,恕不接受現場報名。
(四)完成報名程序後若因故無法參與,恕無法退還報名費,但可轉讓他人參加,惟此變更至遲請於活動前1個工作天(5月19日08:00)前以email通知;匯款後未填寫報名表者,因無法對帳,將視同未完成報名,其名額將釋出予他人,造成不便請見諒。
(五)請務必確認資料是否填寫正確及完全,以利醫事人員積分登錄/寄發課程證書/視訊連結通知使用。
(六)北醫體系報名:請直接聯繫臺北醫學大學人體研究處黃婉真,wzhuang@tmu.edu.tw,02-6620-2589分機15306。
羅東博愛醫院同仁請填寫′員編′:
※
報名費匯款日期/現金繳費日期:
現金繳費限本院員工親送至教學研究部,非本院員工請轉帳或匯款
※
轉帳(金融機構名稱、帳號末五碼、戶名 )/匯款(匯款人姓名)/本院員工親自至教學研究部繳費(親送):
請依不同繳款方式填妥()內資訊
※
繳費證明:
需清楚
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
※
收據(以掛號寄出):
個人
機構(若選擇此項目,請於下列欄位填寫發票抬頭及統編)
收據抬頭(請確認是否填寫正確,恕無法更換收據):
例如:醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院
統編:
例如:42005610
感謝您的填寫
有任何課程問題請洽
羅東博愛醫院教學研究部陳研究護理師
電子信箱:c103008@mail.pohai.org.tw
電話:03-9543131分機5429。
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額:
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:98
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編修]
、
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
報名已截止或人數已額滿,恕不接受現場報名。
請來電03-9543131分機5429 陳研究護理師 安排後補。