※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 地址

※ 申請項目

申請免費心理劇/社會劇體驗工作坊
申請媒合講師

※ 申請單位/ 學校/ 機構

※ 貴單位所在的區域

※ 想申請的工作坊形式

社會計量
社會劇
心理劇
其它：

※ 申請時段(一)

請填寫112年1月至112年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)

申請時段(二)

請填寫112年1月至112年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)

申請時段(三)

請填寫112年1月至112年12月31日間之日期與時間(日期與時間皆務必填寫)

※ 可否提供心理劇場地（團諮室或桌椅可移動教室）15坪以上?

下方上傳上課教室拼貼2至4張照成一張，可參考上方檔案下載處之範例，以利心理劇學會評估是否適合作為上課地點，謝謝合作

是
否

所提供的心理劇場地空間照片

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 預計參與人數

※ 成員身分（寫得越詳細越好喔！）

如某科系大學生、某機構輔導老師、精神病友、社工、諮商心理師、某所碩班學生...等

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)