※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

生日

市話

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※ 行動電話

※ Email

地址

※ 就讀學校/科系/年級；已畢業者請寫畢業學校/科系(最高學歷)

例如：就讀高應大/電機系/二年級、或高應大/電機系畢

服務單位及職稱 (無則免填)

※ LINE ID/暱稱

※ 緊急連絡人(家人)

※ 緊急連絡人與自己的關係

※ 緊急人聯絡電話

※ 學佛經歷（可複選）

自己曾參加過的佛教相關活動 (此項僅供活動設計參考用)

※ 營隊訊息來源

至少勾選1項

介紹人

若有介紹人，請註明介紹人姓名

※ 報名成長營的動機（可複選）

※ 我的承諾：

我願信守承諾、自我負責，報名後會排除萬難全程參與，配合營隊默契、不遲到早退。若無法全程參與，則不予錄取。

我願意
無法配合

※ 個資法聲明

感謝您的報名。1.本寺取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於執行活動期間，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理之用，不會提供給無關之第三方單位使用。 2.您可自由選擇是否提供個人資料，但若提供之資料不足或有誤時，將可能導致無法成功報名此次活動。

本人已清楚瞭解個資規定並同意填寫本表。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)