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112年度豐原身心障礙者社區關懷據點 照顧者紓壓講座
(2023-05-20)
(報名截止)
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姓名
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身分證字號
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性別
男
女
EMAIL
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行動電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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報名場次
1.05/20(日)09:00-12:00專業照顧技巧
(總量 15)
※
照顧對象
請簡短說明與照顧者之關係，
1.父母
2.子女
3.配偶
4.手足
5.祖父母
6.同居人
7.被照顧人
其它：
※
目前是否為全職照顧者
1.是
2.否，尚有其他工作
※
是否有申請相關社會福利資源分擔照顧
1.是
2.否
※
申請之社會福利資源
說明申請之社會福利資源名稱
1.無
2.居家服務
3.日間照顧
4.喘息服務
5.身心障礙臨短托服務
6.個人助理
7.小作所
8.身障日間照顧中心
9.身障據點
其它：
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照顧年月數
請填寫照顧被照顧者之時間
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被照顧者是否領有身障證明
1.是
2.否
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被照顧者之身心障礙證明類別
1.無
2.第一類
3.第二類
4.第三類
5.第四類
6.第五類
7.第六類
8.第七類
9.第八類
至少勾選1項
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被照顧者之身心障礙證明障礙等級
1.無
2.輕度
3.中度
4.重度
5.極重度
※
COVID-19疫苗施打(於活動出示相關證明)
1.已完成接種兩劑COVID-19疫苗
2.已完成接種三劑COVID-19疫苗
3.已完成接種四劑COVID-19疫苗
團報資料
§ 請點此處填寫
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總金額
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(依據人數計費：每人
元)
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、
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