※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 身分證字號

※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話

※ 飲食習慣

有用餐者未填以葷食計

葷食
素食
其它：

就讀學校/年級/服務單位

※ 請選擇參加活動項目

HUA05 我愛寫作－生活美學創作營 7/18-19 (國小中高年級)

至少勾選1項

※ 繳費資訊

已完成繳費(請於下欄填寫轉帳後五碼或匯款人姓名)
尚未繳費(請於7日內完成繳費並回傳匯款資訊或臨櫃繳費)

轉帳後五碼/匯款人姓名

※ 有無特殊病史

※ 活動切結條款

我同意：本人自願參加花蓮縣團委會所舉辦之暑期活動，身體健康狀況良好，並無個人特殊體質或心血管…等影響體能活動之疾病，且確實了解與遵守活動必須注意的事項，參加活動期間，若因本人疏失導致發生危險，本人願自行承擔所有責任。
不同意(謝謝您耐心填寫，抱歉我們無法為您服務)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)