※ 姓名

※ 姓別

男
女

※ 出生年月日

西元1965.05.24

※ 身分證字號

英文大寫

※ 聯絡手機

※ 上車地點，北上南下同一地點勾一處，北上南下不同處可複選

其他欄限高速公路交流道或休息站或經過道路）

舊市府（民權路市府路口）（北上南下）
西屯太源路口（北上南下）
西屯河南路口中油加油站（北上南下）
限北上-豐原交流道（中油加油站）
限南下-大里環保公園公車站（德芳路永隆路口）
其它：

※ 請勾選報名場次

其它欄請寫路線，今年補上或來年列入編列名單

2023/5/31-6/4日-奇萊主北+盤石山。
2023/6/18-25日-（含端午節）秀霸。
2023/10/4-11日-馬博縱走。
2023/11/1-6日-雪主北下志佳陽。
其它：

※ 住址

※ 緊急聯絡人姓名

限親人，否則會被退件

※ 緊急聯絡人聯絡電話

※ fb、line聯絡方式，fb、line分欄寫

範例FB：Chang。Line：手機0916123456或ID：cdfg。FB和Line請分欄寫。FB非本名務必寫正確的名字，以利聯絡或成團成立群組聯繫

1.
2.

※ 有無心臟病、高血壓、心律不整、癲癇、懷孕、氣喘、心腦血管疾病…等，不適合從事登山及戶外健行活動等症狀

勾有者，請在其他欄詳註病史

有
無
其它：

※ 已詳閱報名事項與報名表說明，確認並同意接受所述條款

同意

電子信箱

會回寄報名確認信息、查詢序號和密碼，另申請入園證也要填寫，有信箱者務必填寫

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)