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BeClass 線上報名系統
2023學齡前兒童發展篩檢
(2023-05-13)
(報名截止)
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兒童姓名
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性別
男
女
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生日
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113
112
111
110
109
108
107
106
105
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100
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76
75
74
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63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
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43
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41
40
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31
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家長姓名
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行動電話
※
EMAIL
※
孩子的出生/健康狀況
請選擇
足月產，且未有其他疾病狀況
足月產，有疾病狀況需要治療或追蹤
早產，但未有其他疾病狀況
早產，有疾病狀況需要治療或追蹤
※
孩子是否曾接受過發展評估
是
否
※
居住鄉鎮
竹北市
新豐鄉
湖口鄉
新埔鎮
關西鎮
竹東鎮
寶山鄉
橫山鄉
芎林鄉
北埔鄉
峨眉鄉
五峰鄉
尖石鄉
※
孩子的主要照顧者(白天)
父/母
祖父/母
幼兒園
托嬰中心
居家托育人員(保母)
其它：
※
擔心孩子的哪些發展
粗大動作
精細動作
認知能力
語言溝通
社會情緒發展
過動/衝動
生活自理
注意力
其它：
至少勾選1項
※
請簡單、清楚地描述孩子目前遇到的粗大動作發展狀況與問題
此場次為粗大動作的發展評估，故請提出針對孩子粗大動作發展有疑慮或擔憂的部分即可。
※
希望優先安排的評估時段
實際安排的評估順序，應以5/3錄取信件為主。
09：00－09：30
(總量 1、外加候補1)
09：30－10：00
(總量 1、外加候補1)
10：00－10：30
(總量 1、外加候補1)
10：30－11：00
(總量 1、外加候補1)
11：00－11：30
(總量 1、外加候補1)
11：30－12：00
(總量 1、外加候補1)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：10
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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