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遠雄人壽提供天使心家族愛奇兒微型保險登記表
(2023-04-24)
(報名截止)
※
家長姓名
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行動電話
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居住地的郵遞區號
如無法寫6碼,至少寫3碼
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申請保險之愛奇兒1姓名
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申請保險之愛奇兒1身分證字號
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申請保險之愛奇兒1出生年月日(民國)
請直接填寫數字,例如98年6月20日請寫980620
※
申請保險之愛奇兒1障礙類型與障礙等級
請依照身障證明上的資訊填寫喔,分別填入欄位中
1.
2.
※
申請保險之愛奇兒1目前的身分別
就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...)
畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....)
就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...)
在家中
其它:
申請保險之愛奇兒2姓名
申請保險之愛奇兒2身分證字號
申請保險之愛奇兒2出生年月日(民國)
請直接填寫數字,例如98年6月20日請寫980620
申請保險之愛奇兒2障礙類型與障礙等級
請依照身障證明上的資訊填寫喔,分別填入欄位中
1.
2.
申請保險之愛奇兒2目前的身分別
就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...)
畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....)
就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...)
在家中
其它:
重設/reset
申請保險之愛奇兒3姓名
申請保險之愛奇兒3身分證字號
申請保險之愛奇兒3出生年月日(民國)
請直接填寫數字,例如98年6月20日請寫980620
申請保險之愛奇兒3障礙類型與障礙等級
請依照身障證明上的資訊填寫喔,分別填入欄位中
1.
2.
申請保險之愛奇兒3目前的身分別
就學中(15歲以上之國中、高中職、大學...)
畢業後在社福機構(住宿型機構、日間照顧、小作所、社區關懷據點....)
就業中(一般職場、庇護性工廠、時薪...)
在家中
其它:
重設/reset
※
以下有關於遠雄人壽微型保險事宜,請詳閱之後依序勾選
1.我理解此專案為遠雄人壽與天使心合作事項,主要為贊助身心障礙者之保費(需領有身心障礙證明)
2.我理解遠雄人壽微型保險的相關事項,期限一年一期
3.我同意填寫資料由天使心家族基金會台中服務處彙整呈報遠雄人壽
4.我過去有接受過過天使心家族的服務(包含假日聚會、講座、團體、工作坊、喘息營、放風日、諮商服務等等)
至少勾選3項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:21
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