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2023年臺中市身心障礙者輕艇競賽參與暨訓練營
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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生日
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Email
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行動電話
※
報名組別
肢體障礙組
(總量 4)
視覺障礙組
(總量 4)
聽覺障礙組
(總量 8)
智能障礙組
(總量 12)
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緊急聯絡人資料
緊急連絡人姓名及電話
監護人資料 (未滿18歲需填寫)
監護人姓名 / 與學員關係 / 出生年月日 / 身分證字號
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陪同者姓名
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陪同者身份證字號
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陪同者聯絡電話
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陪同者性別
男
女
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陪同者生日
※
陪同者是否為身心障礙者
是(請於其它請輸入障礙別)
否
其它：
至少勾選1項、最多勾選2項
陪同者監護人資料 (未滿18歲需填寫)：
陪同者監護人姓名/出生年月日/身分證字號
※
陪同者緊急聯絡人資料：
緊急連絡人姓名及電話
※
聽覺障礙者是否有需手語翻譯員
是
否
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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編修]、[
取消]
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